PLANO DE SAÚDE É CONDENADO POR NEGAR INTERNAÇÃO DE PACIENTE COM SINTOMAS DE COVID-19

Cabe ao médico, e não à operadora, prescrever o melhor tratamento ao paciente, competindo ao plano apenas estabelecer quais as doenças com cobertura contratual, e não ditar, segundo o seu julgamento, quais beneficiários se enquadram no seu critério de gravidade para internação hospitalar.
Esse entendimento foi adotado pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao condenar uma operadora de plano de saúde a indenizar por danos morais um paciente cuja internação por suspeita de Covid-19 foi negada. Em votação unânime, a reparação foi fixada em R$ 10 mil e a ré deve arcar com os custos da internação em rede particular.
De acordo com os autos, após apresentar sintomas do coronavírus, o paciente solicitou ao convênio médico autorização e cobertura para a internação hospitalar em caráter de urgência, conforme prescrição médica, mas o pedido foi negado. A empresa alega que a internação não era necessária em um primeiro momento, pois o paciente não apresentava os principais sintomas da doença.
Para a desembargadora Christine Santini, relatora da apelação, existindo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não compete à operadora analisar o quadro clínico do autor. “Havendo expressa recomendação médica para a internação hospitalar, não é da competência da operadora analisar se o quadro clínico do autor é, efetivamente, o caso de internação hospitalar ou de simples isolamento em domicílio”, disse.
Santini afirmou que a recusa era totalmente injustificável diante da urgência do caso, “denotando a atitude reiterada de operadoras de plano de saúde na negativa de cobertura de procedimentos necessários no momento em que o consumidor se encontra mais fragilizado”. Segundo ela, a atitude mostrou-se “totalmente abusiva” e afrontou a boa-fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos.
“Diferente do que defende a ré, não se exige a confirmação de ser caso de Covid-19 para autorizar a internação médica, tendo em vista que, na hipótese, o médico explanou os motivos do tratamento e, ainda, analisando a situação no atual contexto da pandemia, com ausência de testes suficientes e demora excessiva nos resultados, e as características da doença, de modo que a espera do resultado do teste acarreta grave risco de vida ao beneficiário”, concluiu. A decisão foi unânime.
Processo 1019107-12.2020.8.26.0002
Fonte: Conjur (18/11/2020)