STJ: CONTRADIÇÃO EM LAUDOS ISENTA PLANO DE INDENIZAR DANOS MORAIS POR NEGATIVA DE COBERTURA DE CESARIANA

Classe do Processo: Agravo Interno no Recurso Especial
Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino
Órgão julgador: 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Data do julgamento: 15/06/2020

Ementa:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O
PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO
DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA
DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE
COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE
SUPERIOR.
1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na
hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o
período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo
controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento.
2. Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente
acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo
do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da
inexistência de urgência do procedimento.
3. Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do
procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura,
excepcionando a cláusula de carência.
4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido
de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente
impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento
físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero
inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando
ensejo a indenização por danos morais.
4. Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a
depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a
plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em
vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do
procedimento. Julgados desta Corte Superior.
5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Confira o acórdão:

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